申請書一覧
健康保健の資格・適用・給付等に関する書式
被保険者の方が個人情報を当健保組合に送付する際には、紛失防止の観点により以下の方法で送付をお願いします。
＜会社に所属している被保険者の方＞
「事業主による証明欄」がない書類→簡易書留等証跡の残る方法で、健保組合へ直接送付してください。
「事業主による証明欄」がある書類→下記の通り各社ごとの案内を確認の上、送付してください。
PHJ: 人事ファンクションの専用ボックスへ投函ください。
POJ：直接社労士事務所へご提出ください。送付方法はドキュメントライブラリーをご確認ください。
PGSJ：業務部宛ご提出ください。
PGA：人事・報酬チームへ社内便にてご提出ください。
＜任意継続被保険者等の方＞
いずれの書類も簡易書留等の証跡が残るセキュリティ便を利用していただき、配達されたことが証明できるようお願いします。
当健保組合への配達が証明できない場合における責任は負いかねます。
申請書等は、両面印刷せず、必ず片面印刷（A4サイズ）にしてください。
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| P健-1①「被扶養者届（認定申請用）」 PDF版 WORD版 【参考】被扶養者認定申請時に必要な書類 ●「年収の壁」に関する添付書類 |
記入例 |
| P健-1②「被扶養者現況届」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-2「被扶養者届（削除用）」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-3「被扶養者記載事項変更（訂正）届」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-30「資格確認書交付申請書」 PDF版 WORD版 |
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| P健-4「資格確認書再交付申請書」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-5「健康保険 被保険者証（高齢受給者証）・資格確認書滅失届」 PDF版 WORD版 |
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| Ｐ健-6「住所変更届」 PDF版 WORD版 |
記入例①（被保険者のみの場合） 記入例②（被保険者と被扶養者の場合） 記入例③（被扶養者のみの場合） |
| P健-7「任意継続被保険者資格取得申請書」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-8①「勤務内容証明書」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-8②「給与支払証明書」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-8③「夫婦共同扶養審査収入確認表」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-9「傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」（在職者用） PDF版 WORD版 |
記入例 |
| 健-9-A「傷病手当金・傷病手当金付加金請求告知書（同意書）」 PDF版 WORD版 |
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| 健-9-B「傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」（退職者用） PDF版 WORD版 |
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| 健-9-C「療養状況・日常生活状況申立書」（退職者用）※毎回添付 PDF版 WORD版 |
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| P健-10①「健康保険限度額適用認定申請書 兼 標準負担額減額認定申請書」
※70歳以上の方で、「現役並みⅡ」・「現役並みⅠ」の区分に該当する方はこちらの申請書をご提出ください。 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-10②「健康保険限度額適用認定証等滅失届」 PDF版 WORD版 |
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| P健-11「健康保険限度額・標準負担額減額認定申請書（70歳以上用）」 PDF版 WORD版 |
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| P健-12①「療養費支給申請書」（立替払い用） PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-12②「療養費支給申請書」（治療装具用） PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-12③「療養費支給申請書」（はり・きゅう用） PDF版 WORD版 2024年10月診療分から以下を使用してください。 PDF版EXCEL版 |
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| P健-12④「療養費支給申請書」（あんま・マッサージ用） PDF版 WORD版 2024年10月診療分から以下を使用してください。 PDF版EXCEL版 |
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| P健-13①「海外療養費支給申請書(医療機関）」 PDF版 WORD版 |
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| P健-13②「海外療養費支給申請書（歯科）」 PDF版 WORD版 |
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| P健-14「高額医療費資金貸付申込書」 PDF版 WORD版 |
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| P健-15「出産育児一時金請求書兼内払金支払依頼書」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-16「出産手当金・出産手当金付加金請求書」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-17「出産告知書・同意書」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-18「資格喪失後の出産に関する告知書・同意書」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-19「埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-20「移送費（事前）申請書・移送費支給申請書」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-21「第三者の行為による傷病届」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-22「事故発生状況報告書」 PDF版 WORD版 |
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| P健-23「第三者事故用念書」 PDF版 WORD版 |
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| P健-24「第三者事故用誓約書」 PDF版 WORD版 |
|
| P健-25「交通事故用同意書（受診者記入書類）」 PDF版 WORD版 |
|
| P健-26「健康保険各種証明書発行申請」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
| P健-29「特例退職被保険者資格取得申請書」 PDF版 WORD版 |
記入例 |
疾病予防に関する書式
組合員の方が、個人情報を当健保組合へ送付する際は、簡易書留等のセキュリティ便を利用していただき、配達されたことが証明できるようお願いします。
当健保組合への配達が証明できない場合における責任は負いかねます。