申請書一覧
保険証・適用・給付等に関する書式
会社に所属している被保険者の方が個人情報を当健保組合に送付する際には、紛失防止及び事業主証明等の観点により、原則として、会社の本社（担当部署）を経由して送付していただくようお願いいたします。
任意継続被保険者等の方が個人情報を当健保組合へ送付する際は、簡易書留等のセキュリティ便を利用していただき、配達されたことが証明できるようお願いします。
当健保組合への配達が証明できない場合における責任は負いかねます。
申請書等は、両面印刷せず、片面印刷してください。
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| P健-1①「被扶養者届（認定申請用）」 | |
| P健-1②「被扶養者現況届」 | |
| P健-2「被扶養者届（削除用）」 | |
| P健-3「被扶養者記載事項変更（訂正）届」 | |
| P健-4「被保険者証 再交付申請書」 | |
| P健-5「被保険者証滅失届」 | |
| Ｐ健-6「住所変更届」 | |
| P健-7「任意継続被保険者資格取得申請書」 | |
| P健-8①「勤務内容証明書」 | |
| P健-8②「給与支払証明書」 | |
| P健-8③「夫婦共同扶養審査収入確認表」 | |
| P健-9「傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」 | |
| 健-9-A「傷病手当金・傷病手当金付加金請求告知書（同意書）」 | |
| P健-10①「健康保険限度額適用認定申請書 兼 標準負担額減額認定申請書」
※70 歳以上の方で、「現役並みⅡ」・「現役並みⅠ」の区分に該当する方はこちらの申請書をご提出ください。 |
|
| P健-10②「健康保険限度額適用認定証等滅失届」 | |
| P健-11「健康保険限度額・標準負担額減額認定申請書（70歳以上用）」 | |
| P健-12①「療養費支給申請書」（立替払い用） | |
| P健-12②「療養費支給申請書」（治療装具用） | |
| P健-12③「療養費支給申請書」（はり・きゅう用） | |
| P健-12④「療養費支給申請書」（あんま・マッサージ用） | |
| P健-13①「海外療養費支給申請書(医療機関）」 | |
| P健-13②「海外療養費支給申請書（歯科）」 | |
| P健-14「高額医療費資金貸付申込書」 | |
| P健-15「出産育児一時金請求書兼内払金支払依頼書」 | |
| P健-16「出産手当金・出産手当金付加金請求書」 | |
| P健-17「出産告知書・同意書」 | |
| P健-18「資格喪失後の出産に関する告知書・同意書」 | |
| P健-19「埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書」 | |
| P健-20「移送費（事前）申請書・移送費支給申請書」 | |
| P健-21「第三者の行為による傷病届」 | |
| P健-22「事故発生状況報告書」 | |
| P健-23「第三者事故用念書」 | |
| P健-24「第三者事故用誓約書」 | |
| P健-25「交通事故用同意書（受診者記入書類）」 | |
| P健-26「健康保険各種証明書発行申請」 | |
| P健-29「特例退職被保険者資格取得申請書」 |
疾病予防に関する書式
組合員の方が、個人情報を当健保組合へ送付する際は、簡易書留等のセキュリティ便を利用していただき、配達されたことが証明できるようお願いします。
当健保組合への配達が証明できない場合における責任は負いかねます。